Eva Bergqvist, 62, är privatpraktiserande
läkare invärtesmedicin i Kolbäck utanför
Västerås. Hon började där som företagsläkare,
men öppnade snart en egen praktik.
Nu arbetar Eva på en bok om sjukvården i Sverige, där
hon kritiserar vissa utvecklingstendenser. Den beräknas
bli klar till årsskiftet och ska säljas till självkostnad.
Beställningar kan ske genom internet: www.rodengaldrar.c.se
Eva Bergqvist är ju också redaktör
för Fri
Information. Denna tidskrift blir man enkelt prenumerant
på genom att sätta in 150 kr på postgiro 629
23 44 - 6. |
Hälsa
och sjukvård
Inget kan väl betyda mer för
en person än hälsan. Till detta kommer att den svenska
sjukvården på sina håll fungerar allt sämre.
Därför tar vi här - i Blågula Frågors
sista nummer före utgivningsuppehållet - upp ämnet
hälsa och sjukvård.
Det sker genom en intervju med Eva Bergqvist,
en person med både insikter och åsikter.
Vilka mål kan ställas
för den svenska sjukvården?
Ställer man som mål
bara att vården ska vara så billig som möjlig
kan svaret bli enkelt: gör den så svårtillgänglig
att få lyckas anlita den. Det kan ske genom att göra
sjukvården så dyr att få har råd med
den. Det kan i princip också ske genom att skapa väntetider
och köer.
En andra extrem vore ju att
sätta som mål att ingen ska behöva lida av ohälsa.
Då har vi först en definitionsfråga.
Eva Bergqvist: - WHO anser att ohälsa
är allt som avviker från ett fullständigt psykiskt
och fysiskt välbefinnande. I dagens debatt avses ofta sjukfrånvaro.
- Talar
vi istället om sjukligheten måste vi inse att livet
är hundraprocentigt dödligt. Om vi inte dör i
en sjukdom, dör vi i en annan. Hälso- och sjukvården
kommer aldrig att uppnå ett idealt tillstånd där
vi lever fullständigt friska tills dess att vi i 90-årsåldern
dör knall och fall utan föregående sjukdomsperiod.
Hur har utvecklingen varit
beträffande vår hälsa? 1900-talets stora bedrift
var, menar Eva, att:
1. pressa ned spädbarnsdödligheten
2. reducera infektionssjukdomarna
3. eliminera svälten
4. förbättra hygienen.
- Detta
har lett till ökad medellivslängd, men också
till ökad sjukvårdskonsumtion i den höga ålder
allt fler uppnår. Förr var det bara A-exemplaren som
blev riktigt gamla, de andra dog tidigt i tbc, barnsäng,
krig, olyckor och svält.
BgF: - Vad har allmänt vaccinationsskydd
uppnått?
- Sett från
svensk horisont har det utrotat smittkoppor och polio. Det har
också minskat följdsjukdomar till mässling, röda
hund och påssjuka.
- Tbc reducerades
troligen främst genom ett förbättrat näringsläge
och bättre hygien. Förbättrad hygien är också
en förklaring till att tyfus, paratyfus, dysenteri och kolera
är sällsynta eller obefintliga i Sverige. Även
pestens försvinnande får väl skrivas på
hygienens konto.
- Spanska
sjukan var i princip en vanlig influensaepidemi med hög
frekvens av följdsjukdomar. Spanska sjukan, liksom snällare
influensaepidemier, orsakas av virus som är okänsliga
för antibiotika. Spanska sjukan kan återkomma vilket
år som helst men förhoppningsvis minskar den ökande
influensavaccineringen risken.
- Finns
det sjukdomar som ansetts utrotade, men som nu kommit tillbaka?
- Inte direkt
utrotade men i det närmaste försvunna var syfilis och
tbc som nu återkommit, om än i hittills inte i någon
alarmerande omfattning.
Trots dessa påtagliga
framsteg har vi fortfarande en stor belastning på den svenska
sjukvården. Hur går det ihop?
En uppenbar anledning är
alltså högre ålder, men finns det också
nya orsakar till ohälsa? Kan det vara så att den moderna
människan utsätts för sådant som tidigare
generationer slapp:
- mer stillasittande
- mer av ensamhet
- sämre kost
- mer jäkt och stress, uppdrivet tempo
- mindre möjlighet att påverka.
Detta ställer sig Eva Bergqvist skeptisk till:
- Stillasittandet
ger visserligen ökad kroppsvikt, sänkt kondition, sänkt
muskelkraft, ökad skelettskörhet. Å andra sidan
ger idrott även på motionsnivå liksom många
former av kroppsarbete ökad frekvens av belastnings- och
olycksfallsskador.
- Jag tror
inte kosten är sämre nu än tidigare, de flesta
har minskat fettintaget och ökat intaget av fibrer och grönsaker
trots Mc Donalds och pizzerior. Jag betvivlar att kosten varit
bättre under någon period i Sverige, sett till genomsnittsbefolkningen.
Kan man säga att dagens
ungdom lever hälsomässigt "farligare" än
ungdomarna i t ex mitten av 50-talet? Evas svar blir "både
ja och nej":
- Narkotikatillgången
på 50-talet var mycket begränsad. Senare alkohol-
och sexdebut på 50-talet var väl hälsobefrämjande.
Å andra sidan dog ett icke obetydligt antal flickor och
unga kvinnor i infektioner och blödningar efter illegala
aborter.
- Knivslagsmål,
gruppvåldtäkter, personrån var mycket sällsynta
på femtiotalet, alltså färre svåra skador
efter våld. Överfallsvåldtäkter begicks
nästan uteslutande av enstaka galningar.
- Mindre
bilinnehav gav färre trafikolyckor. Å andra sidan
förmodar jag att räknat per fordonsmil var skadorna
allvarligare pga avsaknad av bilbälten och hjälmar.
- Antag
att vi fick en helt rök- och drogfri generation. Skulle
det betyda en avlastning av sjukvården?
- Det skulle
säkert ge färre fall av lung- och luftrörsskador,
leverskador och olycksfalls- och våldsskador hos unga och
medelålders, men det skulle motsvaras av fler vårdkrävande
åldringar.
Eva är inte övertygad
om att detta skulle ge bättre livskvalitet. Visserligen
skulle då färre drabbas av lung- eller luftvägssjukdomar,
av skrum-plever och kronisk bukspottskörtelinflammation.
Å andra sidan skulle riskerna öka för plågsamt
åldrande i cancer, stroke eller demens - tre tillstånd
som ökar parallellt med tilltagande ålder. Möjligen
skulle många, tror Eva, välja högre livskvalitet
i aktiv ålder framför riskerna att vårdas som
paket vid hög ålder.
- Vilka
är det främsta dödsorsakerna idag i Sverige?
- Hjärt-kärlsjukdomar,
dvs åderförkálkningssjukdomar, och cancer.
- Vilka
sjukdomar kräver mest sjukvårdsresurser?
- Det går
inte att besvara. Det beror på vad man mäter - dagar
i sluten vård, antal besök i öppen vård,
förbrukning av läkemedel, sjukvårdsmaterial och
hjälpmedel eller tidsåtgång för personal.
Beroende på vilket alternativ man väljer kan svaret
bli psykiska sjukdomstillstånd, dialysverksamhet, hjärtkirurgi
eller något annat.
- Kan man
se en samhällsutveckling mot mer av psykiska besvär?
- Frekvensen
svåra psykiska sjukdomar är såvitt jag vet tämligen
konstant och i stor utsträckning avhängig av genetiska
faktorer, till exempel anses 1-2 % av befolkningen lida av schizofreni.
- Lättare
psykiska insufficienstillstånd är antagligen ganska
trendkänsliga. När det är inne att tala om utbrändhet,
blir många utbrända. Jag har alltid haft svårt
förstå att vår tids människor skulle vara
mer stressade än tidigare generationer. I dagens Sverige
svälter ingen ihjäl vilket borde vara ordentligt stressreducerande.
Det finns visserligen ett TV-program
med namnet "Tabu", men här kommer Eva Bergqvist
in på resonemang som knappast skulle kunna tas upp där.
Eva menar att både arv
och miljö har betydelse:
- Intressant tycker jag är
psyktillståndet hos nysvenskarna. Redan nu har man iakttagit
att behovet av psykvård är betydligt högre än
hos etniska svenskar. Det rör sig inte huvudsakligen om
posttraumatisk stress hos krigsoffer eller ens om hysteri hos
avvisningshotade.
- Jag tror
att det är värre än så. Eftersom mina kollegor
inte gärna talar ur skägget är det svårt
att bevisa orsaker men jag tror att det till en del rör
sig om hjärnskador av olika ursprung. Inte minst de muslimska
jättefamiljerna saknar i stor utsträckning förmåga
att ta hand om den rikliga avkomman. Föräldrarnas genetiska
uppsättning är knappast idealisk med kusingiften i
många generationer i länder från vilka vi importerar
asylanter och anhöriginvandrare. I Norge och Danmark är
man mer frispråkig och har redovisat grava medfödda
missbildningar hos barn till invandrade kusinföräldrar.
- Intressant
är också den högre frekvensen psykisk sjukdom
och kriminalitet hos adoptivbarn från främmande länder.
Jag tror inte att förklaringen är rotlöshet. Troligare
är att biologiska föräldrar med "dåliga"
gener i högre utsträckning än andra överger
sina barn. Att våra svenska familjer som tar emot adoptivbarn
är granskade in i minsta detalj och utgör klass AAA
bland föräldrar kan tyvärr inte kompensera det
dåliga arvet hos många adoptivbarn, med Jacki Arklöv
som typexempel. Det är beklämmande vad Hitler förstörde
mycket genom sin speciella form av rastänkande. Genetiska
spörsmål vad gäller mänsklig kvalitet är
fortfarande tabu, följderna ser vi inte minst i de invandrartäta
förorterna.
För att spinna vidare
på temat invandring:
- Vilken
betydelse har invandringen i övrigt för belastningen
på den svenska sjukvården?
- Naturligtvis
finns ingen övergripande studie om detta, det vore inte
politiskt korrekt. Rent allmänt kan sägas att asylinvandringen
medfört avsevärt ökad belastning på sjukvården,
av flera skäl. Många kommer från länder
med eftersatt förebyggande hälsovård och barnhälsovård
vilket leder till utökat vårdutnyttjande, inte minst
märks detta inom folktandvården.
- Många
anländer med inställningen att ta för sig vad
som bjuds, vilket förmodligen är en ganska naturlig
reaktion för den som fostrats i en diktatur och plötsligt
kommer till en demokrati, speciellt med tanke på de fullständigt
missvisande signaler svensk asyl- och integrationspolitik sänder
ut.
- Andra
faktorer är bristande språkkunskaper, speciella krav
på hänsyn...
- Vad kan
det gälla?
- Det kan
gälla kvinnor som inte vill undersökas av manlig läkare
eller som måste ha maken med vid besöket, det kan
gälla män som vägrar vårdas av kvinnor eller
vissa kulturers vana att samla hela släkten vid sjukbesök
och sjukhusvård. Detta ger ökad påfrestning
på sjukvården och övriga patienter.
- Tendensen
att tillgripa självmordshot som utpressning för uppehållstillstånd
har gett en belastning på psyksjukvården, vilket
inte minst avspeglas i ökande köer. Att med hjälp
av flyktingadvokater kräva läkarintyg för att
öka chansen till PUT belastar också vården.
- Sjukskrivningsfrekvensen
och förtidspensioneringen är väsentligt högre
inte bara hos dagens asyl- och anhöriginvandrare utan även
hos tidigare decenniers arbetskraftsinvandrare från länder
utanför Västeuropa, vilket likaså resulterar
i fler läkarbesök och krav på intygsskrivning.
- Om vi
talar allmänt. Hur vanligt är det med patienter som
anser sig vara sjuka men inte är det? Är det vanligare
än förr?
- Få
patienter - nu och tidigare - simulerar eller aggraverar medvetet
annat än i speciella situationer, som när det gäller
frikallelse från värnplikt, uppehållstillstånd
eller försäkringsfall. Däremot tycks toleransen
för varje avsteg från absolut välbefinnande vara
i ständigt avtagande. Med andra ord, man söker direkt
för krämpor som är bagatellartade och självläkande
i stället för att vänta och se.
- De absolut
svåraste patienterna är de som inte accepterar att
ingen sjukdom påvisats. Många patienter kräver
en diagnos och blir djupt besvikna när prover, röntgen,
med mera inte visar något sjukligt. Patienter utan egentliga
fel är dyrbara från utredningssynpunkt. De tjatar
sig till onödiga och många gånger dyra undersökningar.
- Sjukskrivs
det för mycket?
- Visst
finns det människor som sjukskriver sig eller sjukskrivs
utan egentliga medicinska skäl. Å andra sidan är
det långt ifrån sällsynt att patienter som borde
vara sjukskrivna men kämpar på i det längsta.
Sjukskrivningar varierar med konjunkturen. Vid lågkonjunktur
och hög arbetslöshet är färre sjukskrivna.
Över till läkemedelsanvändningen,
som ökat markant under de senaste tio åren. Eva anser
dock inte att man kan tala generellt om en överkonsumtion:
- Underkonsumtionen
är minst lika viktig. En del patienter får inte eller
tar inte läkemedel de skulle behöva.
Kostnaderna för läkemedelsanvändningen
har ökat, men det tror Eva främst beror på att
vissa mediciner är väldigt dyra. En orsak till detta
är, menar hon, den bristande flexibiliteten. Det finns för
små valmöjligheter vad gäller styrka, förpackningsstorlek
och delbarhet.
- Är
det så att producenterna bearbetar läkarna för
att få just sina preparat utskrivna?
- Det är
väl riktigt, men man skall inte glömma massmedias roll.
Många medicinjournalister, för att inte tala om skribenter
i hälsobilagor och liknande, är totalt okritiska och
publicerar i stort sett ordagrant den information de får
direkt eller på omvägar från läkemedelsindustrin.
På det sättet skapas en efterfrågan från
allmänheten även för receptbelagda preparat som
inte får annonseras i dagspressen.
- Jag tror att enskilda läkare mer sällan skall lastas
för höga medicinkostnader. Problemet är snarare
att den behandling som rekommenderas av exempelvis socialstyrelsen
eller läkemedelsverket vid viss sjukdom, så kallade
vårdprogram, ofta just föreskriver det senaste och
dyraste i läkemedelsväg. Många gånger är
också nya och dyrare mediciner att föredra framför
gamla och billiga.
- Ett bra
exempel är depressionsbehandling. Det är populärt
att hävda att läkarna inte ger sig tid att tala med
patienter med psykiska problem. En äkta depression är
emellertid i huvudsak en kemisk sjukdom, brist på signalsubstaner
i hjärnan. Det kan man inte snacka bort, hur lång
tid man än ger patienten. Däremot är de flesta
snabbt och effektivt hjälpta av antidepressiva läkemedel.
- Man kan
då välja ett äldre preparat, som är billigt
men ändå effektivt, men livsfarligt vid överdosering
av misstag eller i självmordssyfte. Väljer man i stället
ett nyare preparat, så kallade lyckopiller, får man
lika god botande effekt men till avsevärt högre kostnad.
Dessa moderna preparat är inte alls så farliga vid
överdosering. Det är svårt att säkert avgöra
vilken djupt deprimerad patient som är självmordskandidat.
Hellre väljer man då det dyrare men ofarligare preparatet.
- Blev det
som du tänkt dig, att vara läkare?
- I stort
sett, ja. Som tjugoårig student hade jag väl inte
förutsett så mycket byråkrati, så mycket
administration, att så stor del av arbetstiden skulle upptas
av intygsskrivning om allt mellan himmel och jord. Fram till
1980-talet förbättrades hela tiden vård-Sverige
för patienterna. Sedan dess har de medicinska framstegen
visserligen fortsatt i oförminskad takt, men allehanda nedskärningar,
omorganisationer, indragningar gör att det nästan känns
som om vi var tillbaka på 60-talet igen.
- Det påstås
råda läkarbrist i Sverige. Är det så att
det fattas läkare? I så fall, vad är orsaken?
Är det strypt utbildning, plötsligt ökade behov
eller avhopp från läkaryrket?
- När
jag fick min legitimation 1964 var vi drygt 10 000 läkare
i Sverige, idag är vi fler än 30.000. Visserligen har
den faktiska arbetade tiden förkortats genom femdagarsvecka,
jourkompensation och föräldraledig-het, men inte motsvarar
vare sig den minskade arbetstiden eller ändrad sjuklighet
en tredubbling av läkarkåren.
- Det finns
ingen egentligen läkarbrist, det som upplevs som brist är
dålig organisation, minskad motivation och ökad administration.
Eva Bergqvist är kritisk
mot sjukvårdens organisation, finner den ineffektiv:
- Sjukvården
har varit politiskt styrd sedan tror jag 1860-talet, då
landstingen uppstod. Det är därför inte den politiska
styrningen i sig som förorsakar dålig effektivitet
idag. En stor skillnad är emellertid att gårdagens
politiker styrde direkt med hjälp av ett fåtal tjänstemän
som skötte inköp, löneutbetalningar, fastighetsunderhåll,
med mera.
- Idag har
politikerna i princip lämnat över makten och styret
till ett oändligt antal tjänstemän med i huvudsak
beteendevetar- eller ekonomiutbildning i bagaget. Sjukvården
styrs av människor som varken har kunskap om eller kontakt
med sjukvården eller ansvarar inför väljarna.
- Tjänstemannaansvar
finns knappast. Landstingstjänstemännen - de må
kalla sig controllers, verksamhetschefer, projektutvecklare,
FOU-utredare, informatörer, strateger, kommunikatörer
eller andra trendiga begrepp ur befattningsnomenklaturen - går
på kurser i sådant som blir över från
det privata näringslivet vad gäller moderiktningar
som managementteorier, ledarskapsutveckling, cash flow, administrativ
rationalisering och liknande. Mycket få av dessa begrepp
passar in i sjukvården.
- Det snabbt
ökande tjänstemanna-väldet svarar för största
delen av ineffektiviteten inom dagens sjukvård. Jag är
förvånad över att politiker och sjukvårdspersonal,
främst läkarkåren, så motståndslöst
har lämnat över så stor del av inflytandet och
makten!
Eva rekommenderar en skrift
från Timbro 2000, "Därför krisar vården"
av Werkö och Enqvist, redaktör Lindqvist.
Tillägg
